di Costanzo Frau* Emanuele Pasquali*
Le persone vittime di maltrattamento infantile, considerando in questa categoria l'abuso fisico, sessuale ed emozionale, oltre alla trascuratezza emotiva, possono riportare diverse problematiche. In effetti, le esperienze infantili sfavorevoli aumentano il rischio di disturbi psichiatrici durante l'infanzia e in età adulta. La probabilità che un paziente in trattamento presso un servizio di cura presenti una storia traumatica è molto alta. Un terzo circa dei pazienti, indipendentemente dalla loro diagnosi, è vittima di trauma. Inoltre, è più probabile che gli adulti che vengono da traumi cumulativi dello sviluppo mettano in atto comportamenti rischiosi per la salute e facciano più uso di psicofarmaci o altre tipologie di farmaci rispetto a quelli senza storie di maltrattamento (De Bellis, 2001). Il fatto che il nostro stato di coscienza possa sussistere indipendentemente dalla relazione con gli altri ha sempre rappresentato un'illusione narcisistica difficile da sradicare. Questa illusione sembra essersi ridimensionata dall'inizio dell'ultima pandemia. Tempo fa sarebbe stato impensabile mettere in relazione i fenomeni della mente con l’isolamento sociale a cui una persona può essere sottoposta. Invece, i vari lockdown che il mondo intero ha sperimentato hanno permesso di comprendere meglio le conseguenze della deprivazione sociale. Le persone che non hanno affrontato un disturbo da stress post-traumatico o un altro disturbo dissociativo, possono facilmente descrivere lo stato di impotenza conseguente all'isolamento sociale e all'interruzione delle relazioni sociali. Per le persone con un disturbo dissociativo l'isolamento è stato, con tutta probabilità, un rivivere stati mentali ben conosciuti. Le manifestazioni sintomatologiche di queste persone sono aumentate e il senso di impotenza, laddove ridotto, è nuovamente aumentato in modo esponenziale facendo precipitare il soggetto nella spirale del trauma che già da anni lo risucchia. [caption id="attachment_99324" align="alignleft" width="301"]
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Come il soldato che inizia a manifestare un disturbo da stress post-traumatico una volta finita la guerra, allo stesso modo e con tutta probabilità, il vero stato di malessere dovuto alla pandemia si presenterà a distanza di mesi, anni dalla fine del pericolo.
Il sistema sanitario è pronto a garantire le giuste cure psicologiche di cui la popolazione necessiterà nel futuro immediato?
Ci auguriamo caldamente che venga messo in atto un cambiamento radicale in tale direzione, anche considerando il fatto che i servizi di salute mentale offerti non sono fino ad ora risultati sufficienti a soddisfare l'ingente carico. Vogliamo evidenziare quelle che a nostro avviso sono state alcune criticità di questi servizi, facendo riferimento in particolare alla categoria di pazienti con disturbi da stress post-traumatico complesso e disturbi dissociativi.
I centri di salute mentale (CSM), principale punto di riferimento per i pazienti con problematiche psichiatriche, presentano una carenza di organico che non permette loro di rispondere alle richieste dei cittadini. Oltre a tale deficit, esiste uno sbilanciamento delle figure professionali con una netta predominanza degli psichiatri rispetto agli psicologi. Ci preme ricordare che il trattamento d'elezione per i disturbi dissociativi è la psicoterapia, processo che dura anni e che può, sì richiedere un intervento farmacologico nelle fasi acute, ma da scalare gradualmente una volta terminata la fase critica. Per questo, dovrebbe essere previsto un numero nettamente superiore di specialisti in psicoterapia (siano essi psicologi o psichiatri specializzati nella psicoterapia) e la terapia dovrebbe rifarsi a delle linee guida di trattamento. Nella realtà dei fatti, la maggior parte dei CSM ha in organico un numero esiguo di psichiatri e alcuni psicoterapeuti: molti servizi hanno avuto addirittura un solo psicoterapeuta di riferimento per lunghi periodi.
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Gli psichiatri si ritrovano a farsi carico di un numero troppo elevato di pazienti; devono ridurre il tempo delle visite, di fatto limitandosi a prescrivere una terapia farmacologica o ad eseguire un rapido controllo di quest'ultima. I pochi psicologi che svolgono dei colloqui di psicoterapia da 50/60 minuti, per riuscire a garantirli a tutti i pazienti, impiegano tutte le ore a propria disposizione al punto da non averne altre per la co-visione clinica. In questo scenario, si trovano costretti a fare una selezione, ovvero ad investire le poche energie a disposizione con i pazienti "meno complessi". Generalmente, i pazienti con problematiche più complesse rimangono in cura per decenni, sottoposti ad un trattamento farmacologico ma a nessun tipo di terapia psicologica. Psicologi e psichiatri sono posti di fronte ad una scelta: seguire la strada più breve o garantire il giusto livello di cura ed andare incontro al burnout, con conseguente malattia.
Non è semplice. Gli psichiatri che scelgono di dedicare più tempo al paziente, magari non impostando sin da subito una terapia farmacologica ed investendo del tempo per le discussioni con i colleghi sui casi clinici, vedono il tempo restringersi e le cartelle cliniche accumularsi. Gli psicologi che garantiscono dei colloqui a tutti i pazienti (compresi i casi più complessi) iniziano a sperimentare un forte senso di impotenza che, unito a quello che il paziente sperimenta per la sua storia di vita traumatica, li blocca in una spirale infinita.
Nel 2008, dopo una valutazione di tipo economico e seguendo le linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellence), il governo inglese avvia un progetto finalizzato a fornire un servizio più esteso di psicoterapia per la popolazione. Secondo gli economisti i disturbi ansiosi e depressivi interessavano all'epoca il 15% della popolazione e concernevano il 23% del carico complessivo di malattia del sistema sanitario inglese. Tra la popolazione in etá lavorativa, i disturbi psicopatologici costituivano il 40-50% delle assenze da lavoro. Dopo 10 anni dall'inizio del programma di cura IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), che vede coinvolti numerosissimi psicologi clinici, il report annuale indicava 1.603.643 nuove richieste con 1.092.296 persone che iniziavano un percorso di psicoterapia. Tra le 582.556 persone che completavano un ciclo di terapia annuale, l'89.4% rimaneva in lista di attesa per meno di 6 settimane e il 99% attendeva meno di 18 settimane per iniziare la terapia. Il progetto IAPT, nonostante i suoi limiti, è in continua revisione e le nuove evidenze scientifiche permettono l'implementazione di nuovi trattamenti. Esso ha avuto degli effetti positivi sul tessuto sociale, oltre a quelli strettamente legati all'esito della psicoterapia e ha permesso una riduzione dello stigma sociale verso la psicopatologia. Lo IAPT rappresenta sicuramente un modello da imitare. Servirebbe però la volontà politica di cambiare le cose e permettere così ai pazienti con disturbi dissociativi complessi un accesso alla psicoterapia, ovvero un percorso stabile basato sulle evidenze scientifiche.
*Costanzo Frau è psicologo-psicoterapeuta PhD researcher presso la Manchester Metropolitan University e Referente Italiano della European Society for Trauma and Dissociation (ESTD)
*Emanuele Pasquali è Clinical Psychologist presso la Schoen Clinic di York. Ha lavorato negli ultimi anni per il servizio sanitario inglese (NHS)
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